Pertolongan Pertama pada Luka Tekan (Pressure Ulcer) dan Penanganannya

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri pada tulang belakang atau penyakit degeneratif.

Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah de bere yang artinya berbaring. Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan berbaring.

Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang berbaring, tetapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi. Oleh karena itu, isrilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di dalam buku literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.

Adanya luka tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan masa perawatan pasien menjadi panjang dan meningkatnya biaya perawatan selama di rumah sakit. Oleh karena itu, perawat perlu memahami secara terus-menerus tentang luka tekan agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi keperawatan yang tepat untuk pasien yang berisiko terkena luka tekan.

A. FISIOLOGI DEKUBITUS

Luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisasi dan disebabkan adanya kompresi jaringan lunak di atas tulang yang menonjol (bony prominence) karena adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang sangat lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan.

Apabila hal ini berlangsung dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan yang pada akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

Daerah-daerah yang paling sering mengalami luka tekan, bergantung pada area yang sering mengalami tekanan, seperti daerah belakang kepala, sacrum, tumit paha, selangkangan, dan daerah posisi duduk.

B. FAKTOR RISIKO

Pada tahun 2000, Braden dan Bergstrom mengembangkan sebuah skema untuk menggambarkan faktor-faktor yang berisiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama yang berhubungan dengan risiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan.

1. Faktor yang memengaruhi durasi dan intensitas tekanan di atas tulang yang menonjol

Faktor yang memengaruhi durasi dan intensitas tekanan di atas tulang yang menonjol adalah sebagai berikut.

a. Mobilitas dan Aktivitas

Mobilitas adalah suatu kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidur tanpa mampu untuk mengubah posisi akan berisiko tinggi untuk terkena luka tekan.

Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi pada tahun 2003 di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukkan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan

b. Penurunan Sensori Persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Jika hal ini terus terjadi dalam waktu yang lama, maka pasien akan mudah terkena luka tekan.

2. Faktor yang Mempengaruhi Toleransi Jaringan

Faktor-faktor yang memengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua bagian yaitu faktor eksrrinsik dan faktor intrinsik. Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari pasien, sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar, yang memiliki efek pada lapisan eksternal dari kulit.

Faktor yang memengaruhi toleransi jaringan tersebut, adalah sebagai berikut.

a. Kelembapan

Kelembapan akan mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan penyobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urine karena adanya bakteri dan enzim pada feses yang dapat mnyebabkan perusakkan permukaan kulit.

b. Pergesekan (Fiction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan rusaknya permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa saja terjadi pada saat penggantian seprai pasien yang dilakukan dengan tidak hati-hati. .

c. Nutrisi

Pada umumnya, hipoalbuminemia adalah kehilangan berat badan dan malanutrisi diidentifikasikan sebagai faktor predisposisi untuk memengaruhi terjadinya luka tekan.

Menurut penelitian yang dilakukan Guenter pada tahun 2000, stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang sangat tidak mencukupi.

d. Usia

Pasien yang sudah tua memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan dan penambahan usia. Penuaan dapat mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan responinflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lainnya sehingga akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

e. Tekanan arteriolar yang rendah

Tekanan arteriolar yang rendah dapat mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Stud dilakukan oleh Nancy Bergstrom Pada tahun 1992 menemukan tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

f. Stres emosional

Depresi dan stres emosional kronik, rnisalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan faktor, risiko untuk perkembangan dari luka tekan.

g. Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok akan dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi yang dilakukan pada tahun 2002, terdapat hubungan yang signifikan antara merokok dan perkembangan terhadap luka tekan.

h. Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama yang dilakukan pada tahun 1992, peningkatan temperatur merupakan faktor yang sangat signifikan terhadap risiko terjadinya luka tekan.

C. KLASIFIKASI LUKA TEKAN

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), klasifikasi luka tekan dibagi menjadi empat stadium yaitu.

1. Stadium Satu

Stadium satu pada luka tekan ditandai dengan adanya perubahan kulit yang dapat diobservasi. Jika dibandingkan dengan kulit yang normal, akan tampak ciri-ciri sebagai berikut.

a. Perubahan temperatur kulit

Perubahan ini dapat terlihat dari suhu kulit, yaitu menjadi lebih dingin atau lebih hangat.

b. Perubahan konsistensi jaringan

Perubahan ini terlihat dari jaringan-jaringan yang menjadi lebih keras atau lunak.

c. Perubahan sensasi

Perubahan ini terlihat dari gatal atau nyeri pada lokasi luka tekan.

Pada sebagian orang yang berkulit putih, luka tekan pada stadium satu ini akan terlihat seperti kemerahan yang menetap, sedangkan pada sebagian orang yang berkulit gelap, luka akan terlihat seperti warna merah yang menetap, bahkan dapat berubah menjadi biru atau ungu.

2. Stadium Dua

Stadium dua pada luka tekan ditandai dengan hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau bisa juga keduanya. Ciri yang dapat terlihat pada stadium dua yaitu lukanya superficial, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga

Stadium tiga pada luka tekan ditandai dengan hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam lagi, tetapi tidak sampai pada fascia. Luka tekan pada stadium tiga ini akan terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium Empat

Stadium empat pada luka tekan ditandai dengan hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang sangat luas, nekrosis jaringan, dan terjadinya kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam dan saluran sinus juga termasuk dalam ciri-ciri stadium empat dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan tersebut, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalarn (top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot, walaupun tanpa adanya kerusakan yang terjadi pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam atau deep tissue injury (DTI).

Hal ini disebabkan oleh jaringan otot dan jaringan subkutan yang lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering. disebabkan oleh immobilisasi dalam jangka waktu yang sangat lama, misalnya karena proses periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya yait seringnya pasien mengalami sakit yang lama.

D. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN AWAL LUKA TEKAN

Pencegahan dan Penanganan Awal Luka Tekan dapat dilakukan dengan cara berikut.

1. Kaji Risiko Individu Terhadap Kejadian Luka Tekan

Pengkajian risiko luka tekan seharusnya dapat dilakukan pada saat pasien memasuki rumah sakit dan diulang dengan pola-pola yang teratur atau ketika ada perubahan yang sangat signifikan pada pasien, seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan.

2. Identifikasi Kelompok Yang Berisiko Tinggi Terhadap Kejadian Luka Tekan

Orangtua dengan usia yang lebih dari 60 tahun, bayi dan neonatral, serta pasien injuri tulang belakang merupakan kelompok yang berisiko tinggi terhadap kejadian luka tekan.

3. Kaji Keadaan Kulit Secara Teratur

Berikut langkah yang dapat dilakukan untuk mengkaji keadaan kulit.

Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali.
Kaji semua daerah di atas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali.
Kulit yang kemerahan dan daerah di atas tulang yang menonjol seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat mengakibatkan terganggunya perfusi ke jaringan.

4. Kaji Status Mobilitas.

Untuk pasien yang sangat lemah, lakukanlah perubahan posisi. Ketika menggunakan posisi berbaring, hindari tekanan secara langsung pada bagian tubuh bagian depan.

Untuk menghindari dan mengurangi kejadian akibat luka tekan di daerah tumit, atau lainnya dapat digunakan bantai atau ganjal yang bisa diletakkan di sekitar kaki bawah.

Bagian tubuh lainnya yang dapat menggunakan bantal atau ganjal ketika mengalami luka tekan, yaitu:

di antara lutut kanan dan lutut kiri
di antara mata kaki
di belakang punggung
di bawah kepala

5. Kaji & Minimalkan Terhadap Pergesekan (fiction) dan Tenaga Yang Merobek (shear).

Berikut langkah yang dilakukan untuk mengkaji dan meminimalkan luka tekan terhadap pergesekan dan tenaga yang merobek.

Hindari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan trauma pada kulit.
Gunakanlah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah kekeringan pada kulit. Kulit orangtua lebih kecil toleransinya dari efek kekeringan akibat penggunaan sabun dan air panas.
Berikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk mengembalikan kelembaban kulit.
Jika pasien menggunakan diaper, pilihlah diaper yang memiliki daya serap yang sangat baik, untuk mengurangi kelembaban kulit.

6. Kaji Status Nutrisi

Hal yang biasa dilakukan pada pasien untuk mengkaji status nutrisi, meliputi:

a. Pasien dengan luka tekan biasanya memiliki serum albumin dan hemoglobin yang lebih rendah jika dibandingkan dengan mereka yang tidak terkena luka tekan.

b. Kajilah status nutrisi yang meliputi:

Berat badan pasien
Intake makanan
Nafsu makan
Ada tidaknya masalah dengan pencernaan
Gangguan pada gigi, dan

7) Riwayat pembedahan (intervensi keperawatan atau medis) yang akan mempengaruhi intake makanan.

8. Kaji dan monitor luka tekan pada setiap penggantian balutan luka.

9. Kajilah faktor yang dapat menunda status penyembuhan. Faktor yang dapat menunda status penyembuhan adalah sebagai berikut.

Penyembuhan luka sering gagal karena biasa terjadinya kondisi, seperti malaignasi, diabetes, gagal jantung, gagal ginjal, dan pneumonia.
Medikasi seperti steroid, agen imunosupresif, atau obat antikanker akan menyebabkan terganggunya penyembuhan luka.

10. Evaluasi penyembuhan luka

Luka tekan pada Stadium dua biasanya menunjukkan penyembuhan luka dalam waktu 1 sampai 2 minggu.

Pengecilan ukuran luka setelah 2 minggu juga dapat digunakan untuk memprediksi penyembuhan luka. Jika kondisi luka memburuk atau terjadi deteriorasi, segera evaluasi luka tersebut.